Geriatryczny Zespół Jatrogenny

Do połowy obecnego wieku będziemy świadkami największego i najszybszego wzrostu liczebności populacji osób po 65 roku życia na świecie, obserwowanego od początku ludzkości. Już w 2020 roku ilość osób powyżej tej granicy wieku będzie wynosiła w wielu krajach około 25%. Wydłużanie średniej długości trwania życia i niespotykany dotychczas wzrost liczby osób starszych w strukturze demograficznej większości społeczności, to jeden z powodów powstania geriatrii.

Geriatria jest dziedziną interny, zajmującą się zapobieganiem, diagnozowaniem i leczeniem chorób spotykanych u osób powyżej 60 roku życia. W związku z przesuwaniem społecznych i zdrowotnych granic starości obecnie średnia wieku pacjentów zgłaszających się do geriatrów przekracza 75 rok życia, z widocznym wzrostem osób w sędziwej starości – powyżej 85 r życia i osób długowiecznych -powyżej 90 r.ż.

Dziedzina ta korzysta też z wiedzy z zakresu patofizjologii, psychiatrii, ortopedii, neurologii, diabetologii i rehabilitacji. W tej ostatniej wydziela się jako rehabilitacja geriatryczna, z własnymi sposobami oceny stopnia dysfunkcji, nie spotykanymi w innych dziedzinach rehabilitacji. Geriatria wobec kontaktu z chorą osobą, u której występuje kumulacja problemów zdrowotnych, stosowanych jest dużo leków, a zgłaszane typowe dla młodszych pacjentów objawy są często nieobecne, posługuje się sporym warsztatem skal i testów. Czerpie też wiedzą z zakresu psychoneurofarmakologii, rehabilitacji, korzysta ze współpracy z psychologią kliniczną, terapią zajęciową, inicjuje interwencje psychologiczno-socjalne po to, by choremu dostarczyć najskuteczniejszą pomoc poprzez zaplanowanie niezbędnej diagnostyki i dostosowanie interwencji do najistotniejszych potrzeb leczniczych i rehabilitacyjnych.

Różnorodność populacji, którą się zajmuje i towarzysząca chorobom w wieku podeszłym skąpo objawowość, wymagają indywidualnego podejścia do leczonego chorego. Geriatria była do niedawna dziedziną mało popularną z powodu czasochłonności i sporego stopnia komplikacji w pracy z trudnym pacjentem. Rozwija się w krajach prowadzących progerontologiczną politykę społeczną i zdrowotną. Leczenie coraz to starszych osób stawać się będzie jednak codziennym faktem dla wielu branż w ochronie zdrowia. Istniejący dotychczas w środowiskach medycznych brak orientacji w kierunku poznania opisanej specyfiki, zamieni się w potrzebę poznawania podstaw geriatrii lub w nawiązywanie kontaktów konsultacyjnych z geriatrami. Czas gra na korzyść geriatrii, jako tworzącej się nowej dziedziny w chorobach wewnętrznych. Ilość lekarzy zainteresowanych tą dziedziną w Polsce widocznie rośnie w ostatnich kilku latach.
Korzyściami płynącymi z oceny geriatrycznej są między innymi: mniejsza ilość leków zapisywanych choremu, nowa diagnoza identyfikująca nierozpoznawany dotychczas problem, poprawa wyników w stanie funkcjonalnym, poprawa nastroju i zdolności poznawczych, przedłużenie okresu przeżycia, ograniczenie obciążeń emocjonalnych i czasowych opiekunów, poprawa w zakresie celowości kierowania do opieki długoterminowej a nade wszystko oszczędności, które daje rzadsze korzystanie ze świadczeń medycznych, obserwowane u osoby poddanej takiej geriatrycznej ocenie.

Geriatrycznym Zespołem Jatrogennym (GZJ) nazywamy dolegliwość, upośledzenie funkcji, nową nabytą chorobę lub stwierdzone nieprawidłowe parametry biochemiczne, które wystąpiły u starszej osoby, w związku z niewłaściwie realizowanym leczeniem lub w związku z nieprawidłowo prowadzoną opieką medyczną.

W geriatrii najczęściej powodem GZJ są zbyt duże dawki leków, powodujące efekty toksyczne i interakcje w stosowanym leczeniu wieloma lekami – jatrogenia lekowa.Wyróżnić można również jatrogenię związaną z pobytem w ośrodku opiekuńczym i leczniczym, a spowodowaną unieruchomieniem i zależnością od opiekuna – jatrogenia instytucjonalna. Z powodu zmniejszenia okna terapeutycznego (stężenie leku we krwi, po przekroczeniu którego ujawniają się jego efekty uboczne) obserwujemy u osób starszych wzrost toksyczności leków przy niższych dawkach i zmienioną odpowiedź na lek, jakiej nie stwierdza się u osób młodych. Powodem są zmiany degeneracyjne w starzejących się narządach i trudności z utrzymaniem homeostazy – równowagi narządowej. Leki najczęściej odpowiedzialne za poważne działania uboczne u osób starszych to: benzodiazepiny długo działające, trójcykliczne leki antydepresyjne, leki rozkurczające mięśnie, starego typu leki przeciwnadciśnieniowe ( dopegyt, normatens ), leki antyalergiczne tzw. H1 blokery, teofilina, disopyramid, naparstnica i sterydy podawane w dużych dawkach, niesterydowe leki przeciwzapalne, doustne leki przeciwcukrzycowe, pridinol, metoclopramid. Część z wymienionych preparatów osłabia produkcję i przekaz mózgowych neurotransmiterów odpowiedzialnych za pamięć, nastrój i aktywność ruchową, które z wiekiem słabną w drodze naturalnego starzenia. Obniżenie u starszej osoby przez podanie leku z wymienionej wcześniej listy, mózgowej produkcji acetylocholiny, serotoniny czy dopaminy sprowokuje u dużej części pacjentów obraz niewydolności mózgu. Konsekwencjami jatrogenii lekowej u osób starszych są najczęściej: pogorszenie sprawności psychicznej (senność, objawy majaczenia, depresji, pseudootępienie, parkinsonizm polekowy), spadki ciśnienia z upadkami, zaburzenia rytmu serca związane z wahaniami stężenia elektrolitów, krwawienia z przewodu pokarmowego z zawrotami głowy, osłabieniem i upadkami oraz utrata łaknienia z chudnięciem. Niedocukrzenia po lekach stosowanych w leczeniu cukrzycy powodują u osób starszych zmiany w zachowaniu podobne do ostrych psychoz, zaś niedocukrzenia występujące w nocy we śnie odpowiadają za powolny proces otępienny. Nie jest trudno zauważyć, iż taka różnorodność objawów, jeśli nie zostanie powiązana z przyczyną którą jest stosowane leczenie, spowoduje nakręcenie spirali błędów, gdyż na objaw spowodowany nie chorobą lecz lekiem, podany zostanie kolejny lek zamiast zatrzymanie podawania preparatu powodującego dolegliwości. Inną przyczyną jatrogenii lekowej u osób starszych jest też błędne realizowanie zaleceń przez niesprawną chorą osobę (otępienie, niedowidzenie) lub zaniechanie zaleconego leczenia z powodów ekonomicznych i społecznych – ubóstwo, samotność i niedobory opieki. W takich przypadkach w celu poprawy sytuacji, wymagana jest lepsza identyfikacja osób we wczesnych fazach zespołów otępiennych i systemowe zabezpieczenie środków na bardziej efektywną pomoc środowiskową.Wpływ na powstawanie jatrogenii mają też reklamy bardzo silnych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych prezentowane w telewizji czy radiu. Osoby starsze ze zmniejszonym krytycyzmem, wierząc w tekst reklamy, nie oceniają jej faktycznych przesłanek, nie konsultują najczęściej zastosowania leku z lekarzem i wykorzystując łatwość w pozyskaniu tych leków bez recepty stosują je w niewiedzy o śmiertelnych powikłaniach, jakie mogą wyzwolić takie właśnie preparaty w starszym wieku. Leki te powodują poza krwawieniami z żołądka, zwyżki ciśnienia z zawrotami głowy, rozregulowanie dotychczas skutecznie leczonej niewydolności krążenia przez zatrzymanie wody w organizmie oraz odwapniają kości.

Kolejną przyczyną jatrogenii lekowej u osób starszych jest stosowanie bez ograniczeń silnych preparatów ziołowych, które nasilają lub osłabiają działanie wielu leków. Preparaty dziurawca hamują silnie działanie leków nasercowych i antydepresyjnych. Wyciągi z żeń–szenia hamują działanie leków odwadniających. Preparaty miłorzębu nasilają działanie leków przeciwzakrzepowych i nasilają ryzyko krwawień. Częstą przyczyną mylenia dawek i pór stosowania otrzymanych leków jest ich nadmiar i brak czytelnego rozpisu dawkowania. Według analizy przyczyn przyjęć chorych leczonych w Szpitalu Geriatrycznym im. Jana Pawła II w Katowicach, przyczyny jatrogenii lekowej stanowią od 10 do 20% przyczyn przyjęć.

Do czynników ryzyka jatrogenii instytucjonalnej zaliczamy:

  • przyjęcie z innego szpitala lub ośrodka opieki długoterminowej
  • pobieżne badanie lekarskie lub brak badania w dniu przyjęcia i w trakcie pobytu
  • wiek
  • ilość przyjmowanych leków
  • czas pobytu poza domem u osoby z utrudnioną adaptacją do nowych warunków.


Do następstw unieruchomienia można zaliczyć:

  • odleżynowe owrzodzenia
  • odwapnienie kości z unieruchomienia
  • hiperkalcemię
  • hipotensję ortostatyczną
  • niedodmowe i zachłystowe zapalenia płuc
  • zapalenia żył i zatory tętnicze
  • nietrzymanie moczu
  • zaparcia
  • obniżenie siły mięśni
  • spadek zdolności utrzymywania pozycji pionowej
  • przykurcze
  • uzależnienie od opiekuna
  • bezradność
  • depresję
  • niepokój
  • zaburzenia świadomości i majaczenie

Kolejną przyczyną jatrogenii jest nie rozpoznawanie, a przez to nie leczenie stanów chorobowych, które u osób starszych występują pod maskami innych chorób i są skąpoobjawowe lub nie są zgłaszane z powodu wstydliwości problemu, o który nie pyta badający. Do tych chorób zaliczamy: zespół otępienny, zespół depresyjny, nietrzymanie zwieraczy, zaburzenia wodno – elektrolitowe, niedożywienie, upadki. Zbyt często brak informacji na temat tych chorób wpisywany jest w obraz tzw. normalnej starości, czyli akceptacji choroby jako stanu, z którym nie da się nic zrobić, pomimo iż w istocie można go leczyć.

Podejście geriatryczne w diagnostyce, leczeniu i opiece nad pacjentem w starszym wieku poprzez ograniczanie jatrogenii lekowej przynosi wymierne korzyści ekonomiczne w perspektywie czasu. W poszukiwaniu nowych rozwiązań, łączących racjonalne wydawanie środków z jakością opieki medycznej, przy obecnych wskaźnikach demograficznych starzenia społeczeństwa, rozwój geriatrii staje się koniecznością również z powodów ekonomicznych.

Kreowanie polityki progerontologicznej na poziomie kraju wymaga wprowadzenia nauczania przed i po dyplomowego z geriatrii, na studiach medycznych i wśród lekarzy. Tylko edukacja z geriatrii wśród pracowników medycznych może ograniczyć ilość jatrogenii spotykanej w populacji seniorów. W geriatrii nie urządzenia medyczne, a wiedza z gerontologii i jakość pracy zespołu osób kontaktujących się w szpitalach z osobą starszą, są warunkiem profesjonalizmu.

Autor: Jarosław Derejczyk
Opublikowano: Luty 2011